切除肝癌，該選擇達文西機器手臂手術嗎？

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切除肝癌，該選擇達文西機器手臂手術嗎？

諮詢╱吳耀銘（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科副教授）

撰稿╱黃倩茹

微創手術是當前的趨勢，達文西機器手臂更是最新的手術方式，不過費用較貴，患者常猶豫該選擇哪一種手術方式，本篇為您解答疑惑。

65歲的老陳前不久發現自己罹患肝癌，體內有一顆5公分大的肝腫瘤。醫師說，老陳的腫瘤位在肝臟左側，很適合手術治療，而且還可以考慮目前最新的微創手術方式─達文西機器手臂手術，比起傳統剖腹探查手術，有著「傷口小、復原快」的優點。

手術是肝癌的治療方式之一，不過臨床上只有15%～20%的肝癌患者適合手術治療。能否以手術方式切除肝腫瘤，必須考量3個因素：

1.腫瘤的大小、數目與位置：關係到手術是否能將腫瘤切除乾淨，如果經醫師評估，手術較難將腫瘤切除乾淨，就要考慮其他治療方式。

2.殘餘肝功能：肝功能良好的人，只要肝臟切掉的比例不超過70%，剩下的肝臟組織便能維持正常的生理機能，且很快就會長回接近原來的大小。如果殘餘肝功能不佳，又以手術切除肝腫瘤，必會嚴重影響正常生理機能，因此需要採用其他治療方式。

3.腫瘤沒有肝外轉移。


達文西機器手臂

肝腫瘤10公分以上 不適合微創手術

當患者經醫師評估可以手術切除肝腫瘤之後，下一步才要考慮「開刀方式」，是傳統剖腹探查手術，或是微創手術？

傳統剖腹探查手術需要在右腹部切開30～50公分的傷口，以「人」字型傷口最為常見；微創手術通常在腹部開4至5個0.5到1公分的小傷口，最後再以手術刀劃開一個比較大的傷口，將切除的腫瘤組織取出，切除的肝臟有多大、傷口就有多大。

一般來說，腫瘤在5公分以下的患者，適合採用微創手術；腫瘤在5～10公分之間的患者，則需要嚴謹評估，有機會可以使用微創手術；如果腫瘤在10公分以上，因為還是要開一個10公分以上的大傷口才能將腫瘤組織取出，因此基本上就不建議採用微創手術。


腹腔鏡手術

機器手臂可處理較為複雜的肝臟手術

「腹腔鏡手術」和「機器手臂手術」都是微創手術，所以傷口數目和大小是一樣的，術後復原快慢也相同，差別在於器械的使用，當然也就牽涉到手術中器械自費的額度。腹腔鏡手術沒有健保給付，耗材需自費約5～15萬元，機器手臂也無健保給付，耗材需自費約20～25萬元。傳統剖腹手術有健保，但也有部分耗材需自費，約3～5萬元。

在過去的經驗中，肝臟切除手術中大約只有15%～20%的病患可以使用腹腔鏡手術，也就是說，腹腔鏡手術只能處理較為簡單的肝臟手術，相對複雜、大型的肝臟切除手術，還是要以傳統剖腹探查方式。

不過在機器手臂問世後，可以使用微創手術的病人增加到40%左右，即使是一些比較困難、複雜的肝臟手術，在機器手臂的輔助下也可以使用微創手術方式完成。

機器手臂靈活度高

雖然腹腔鏡手術與機器手臂手術都有傷口小、病患復原速度快等優點，但兩種手術仍有一些差別：

1.器械靈活度：傳統腹腔鏡器械只能直進直出，做平面的移動；機器手臂的器械都有一個「內關節」，在進到腹腔內仍可以有540度的擺動，甚至可以轉彎，操作上靈活許多，在組織結構的細部作業、縫合，更好操作，止血更細緻。

2.手術視野：傳統腹腔鏡是2D影像，沒有前後景深的感覺；機器手臂是3D視野，有前後景深，彷彿眼睛真的進入病患體內的感覺。

3.穩定度：傳統腹腔鏡需要外科醫師或助手的「手」來協助固定手術視野，若手術時間太久，難免會「手抖」；機器手臂手術是以「機器手臂」擔任相同任務，無論時間長短，都有一致的穩定度。

4.手術品質：進行腹腔鏡手術時，外科醫師需要站立在病患身旁；進行機器手臂手術時，外科醫師是可以坐下來操控手術機台，尤其在長時間開刀時，較能保留外科醫師的體力，對手術品質有正面影響。

◎肝臟切除手術方式比較表。

	機器手臂手術	腹腔鏡手術	傳統剖腹手術
手術時間	2～7小時	2～7小時	2～5小時
傷口大小	5個0.5～1公分的小傷口，1個視腫瘤大小而定的較大傷口。	5個0.5～1公分的小傷口，1個視腫瘤大小而定的較大傷口。	腹部約有30～50公分的人字型傷口。
住院天數	3～7天	3～7天	10～14天
術中自費費用	20～25萬	5～15萬	3～5萬
優點	傷口小、復原快、出血量最少。可深入困難角度，切除與縫合最細緻。	傷口小、復原快、出血量較少。	直接打開腹腔，手術視野清晰。
缺點	手術費用高	2D平面影像不及3D來得立體；器械只能直進直出，手術靈活度受限。	傷口大、出血量較多、住院時間長。

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Q&A／疑惑解除補給站

Q :利用機器手臂切除肝腫瘤，會不會切不乾淨？

A :過去3年多以來，臺大醫院已完成200例以機器手臂切除肝腫瘤的手術，目前沒有出現切不乾淨的案例。使用機器手臂切除肝腫瘤，和傳統剖腹探查手術一樣，不用特別擔心切不乾淨的問題。

Q :機器手臂會在手術中發生故障嗎？

A :機器手臂畢竟是「機器」，雖然是人操作還是有可能故障，不過在醫院仔細的維護下，故障的機會微小。臺大醫院目前已執行過1200例各科的機器手臂手術，只有發生過3次不干擾手術進行的小故障，立即就能排除障礙。

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